Лабораторні методи дослідження
Лабораторні методи дослідження. Лейкоцитурия (піурія)
Залежно від кількості лейкоцитів, що містяться в сечі, застосовують два терміни: пиурия і лейкоцитурія.
пиурия
Пиурия - макроскопічно виявляється наявність гною в сечі.
Присутність гною в свежевипущенной сечі доводиться дифузним її помутнінням, наявністю грудочок, пластівців і ниток, які не зникають після її підігрівання і додавання в неї декількох крапель 10% розчину соляної йди оцтової кислоти, а також мікроскопією осаду сечі.
Клінічно виділяють три види пиурии: 1-ю - початкову (ініціальну), 2-ю - кінцеву (термінальну), 3-ю - повну (тотальну).
Джерелом пиурии можуть бути паренхіма нирки, ниркова балія, сечоводи, сечовий міхур, сечівник або чоловічі статеві органи (передміхурова залоза, насінні бульбашки), звідки при запальному процесі лейкоцити проникають в сечові шляхи. Гній в сечі з`являється при розтині в сечовий міхур гнійників параметрия, аппендикулярного абсцесу і т.д. Орієнтовно встановити джерело пиурии можна за допомогою трехстаканной проби. Хворий мочиться по черзі в 3 склянки, і вміст кожного з них досліджують макро- і мікроскопічно.
Наявність гнійної сечі тільки в 1-м склянці (ініціальна піурія) вказує на запальний процес в уретрі, 3-м (термінальна піурія) - на запальний процес в передміхуровій залозі або насіннєвих бульбашках. Наявність гною в усіх 3 склянках (тотальна піурія) є ознакою запального процесу в нирці, нирковій мисці, сечовому міхурі або гнійного вогнища, що розкрився в сечові шляхи. Важливо, щоб при проведенні даної проби в сечовому міхурі містилася достатня кількість сечі.
Тому хворого потрібно попередити, щоб він попередньо НЕ мочився кілька годин. Відрізнити ниркову піурію від міхурово можна шляхом промивання сечового міхура. При локалізації запального процесу в нирці промивання сечового міхура не впливає на ступінь пиурии, а при локалізації в сечовому міхурі вона стає менш вираженою.
лейкоцитурия
У здорових людей в сечі постійно міститься невелика кількість лейкоцитів. Про лейкоцитурии прийнято говорити, якщо в осаді сечі міститься 6 і більше лейкоцитів у полі зору мікроскопа. У виявленні лейкоцитурії виключно важливе значення має методика збору сечі. У жінок сеча може бути забруднена під час акту сечовипускання виділеннями з піхви, у чоловіків - з препуциального мішка, у дівчаток - з вульви. Тому сечу слід збирати після ретельної обробки зовнішніх статевих органів і зовнішнього отворі уретри антисептичними розчинами.
Для отримання порівнянних результатів при мікроскопічному дослідженні осаду сечі дотримуються стандартні умови. Беруть постійно одне і те ж кількість (10 мл) попередньо ретельно перемішаної сечі і центрифугують її в однакових умовах (5 хв при 2000 об / хв). Потім швидким нахилом пробірки зливають прозорий верхній шар, а залишився осад переносять піпеткою з тонко відтягнутим кінцем на середину предметного скла і накривають покривним.
Осад сечі досліджують при спущеному конденсорі або звуженої діафрагми мікроскопа. Препарат спочатку переглядають при малому збільшенні (окуляр 7 або 10, об`єктив 7), а потім при середньому (окуляр той же, об`єктив 40). Визначають кількість лейкоцитів і інших формених елементів в поле зору мікроскопа при середньому збільшенні.
Кількісні методи виявлення лейкоцитурії
Правильно інтерпретувати отримані дані при невеликій кількості лейкоцитів в осаді сечі буває нелегко, так як вміст лейкоцитів визначається важко враховуються відомостями: невеликим числом лейкоцитів у полі зору (3-7, 2-8 і т.д.), скупченнями в слизу до числа лейкоцитів , які насилу можна порахувати. З огляду на це, в даний час в сумнівних випадках застосовують кількісні методи виявлення лейкоцитурії. Вони полягають в підрахунку кількості лейкоцитів в певному обсязі сечі або в сечі, виділеної хворим за певний період часу.
Так, наприклад, визначають кількість формених елементів в сечі, виділеної за добу (метод Каковского-Аддиса), за 1 год (метод Рофе), за 1 хв (метод Амбюрже) - вміст лейкоцитів в 1 мл сечі (метод Нечипоренко) або в 1 мм 3 нецентрифугованої сечі (метод Стансфілда-Вебба). В основі всіх кількісних методів дослідження лежить визначення числа формених елементів (окремо лейкоцитів, еритроцитів і циліндрів) в 1 мм 3 осаду сечі за допомогою лічильної камери (гемоцітометра).
Метод Каковского-Аддиса
У 1910 р А.Ф.Каковскій першим запропонував замінити звичайний метод дослідження осаду сечі більш точним кількісним визначенням в ньому формених елементів. Через 15 років Аддіс (1925) запропонував методику визначення формених елементів в сечі, багато в чому аналогічну методу Каковского. Сечу збирають протягом 10 або 12 годин, найзручніше нічну порцію (з 22 до 8 год ранку).
Якщо хворий за цей час спорожняєте сечовий міхур неодноразово, то для запобігання формених елементів від руйнування необхідно додавати в посудину з сечею 4-5 крапель формальдегіду або іншої стабілізатор. Із загальної кількості виділеної за цей час сечі для центрифугування беруть таке, яке хворий виділив за 12 хв, тобто за 1/5 ч. Ця кількість визначають за формулою:
Х = V / (t · 5)
де Х - кількість сечі, виділене за 12 хв (мл) - V - кількість сечі, зібраної за 10-12 год (мл) - t - час, протягом якого збирали сечу для дослідження (ч) - 5 - число, на яке потрібно розділити результат, щоб отримати обсяг сечі, виділеної за 1/5 ч, тобто за 12 хв.
Сечу центрифугують градуйованою пробірці 5 хв - при 2000 об / хв. 1 мл сечі залишають в пробірці, не порушуючи осаду. Осад змішують з залишеної сечею і краплю суспензії поміщають в камеру Горяєва для підрахунку формених елементів в 1 мм 3. Лейкоцити підраховують в 100 великих квадратах, що відповідає 1600 маленьких квадратів сітки Горяєва.
Оскільки основною розрахунковою одиницею камери Горяєва, як і більшості інших рахункових камер, є маленький квадрат, обсяг якого дорівнює 1/4000 мм 3. лейкоцити підраховують в 1 мм 3 осаду сечі по загальній для всіх кількісних методик формулою:
Х = (a · 4000) / b
де X - кількість лейкоцитів в 1 мм 3 осаду сечі-а - кількість лейкоцитів у 100 великих квадратах- b - кількість маленьких квадратів, в яких підраховувалися лейкоцити.
Знаючи кількість лейкоцитів в 1 мм 3 осаду сечі, легко обчислити їх наявність в добовій кількості сечі за формулою:
Н = х · тисячі · 5 · 24,
де Н - кількість лейкоцитів в сечі, х - кількість лейкоцитів в 1 мм 3 осаду сечі. Кількість лейкоцитів множать на 1000, так як для дослідження залишали 1 мл (1000 мм 3) осаду сечі. Отримане число буде означати кількість лейкоцитів в сечі, виділеної за 1/5 ч, так як осад отриманий при центрифугуванні з цієї кількості сечі. Для встановлення кількості лейкоцитів в сечі отримане число множать на 5 (за 1 год) і на 24 (за 24 год). Так як 1000, 5 і 24 є постійними величинами, для визначення кількості лейкоцитів в сечі необхідно кількість лейкоцитів в 1 мм 3 осаду сечі помножити на 120 тис.
Недоліками проби є її обтяжливість для хворого і персоналу, а також неможливість визначення джерела лейкоцитурії, оскільки не виключається потрапляння гною з зовнішніх статевих органів, сечівника і передміхурової залози.
метод Амбюрже
Hamburger і співавт. (1954) видозмінили описану методику. Сечу збирають за 3 год, вимірюють виділене кількість і беруть з неї 10 мл в градуйовану пробірку. Центрифугують протягом 5 хв при 2000 об / хв. Сечу відсмоктують, залишаючи 1 мл разом з осадом. Осад перемішують і 1 краплю суспензії переносять в гемоцітометр, де підраховують число формених елементів в 1 мм 3 осаду сечі. Кількість лейкоцитів, виділених за 1 хв, визначають за формулою:
H = (x · тисячі · V) / (S · t)
де Н - кількість лейкоцитів, виділених з сечею за 1 хв-х - кількість лейкоцитів і 1 мм 3 осаду сечі-S - кількість сечі, узяте для центрифугування (мл) - V - кількість сечі, виділене хворим за 3 год (мл) - t - час збирання сечі (хв).
метод Рофе
Rofe (1955) рекомендував визначати кількість формених елементів в сечі, виділеної за 1 год по тій же формулі, але тільки t (час збирання сечі) враховують в годинах, а не в хвилинах. Він вважав, що в цьому випадку беруть до уваги відмінності в кількості сечі, що виділяється, які особливо виражені у хворих з порушеною концентраційної здатністю нирок.
метод Нечипоренко
Найбільшого поширення в нашій країні отримав метод підрахунку формених елементів в 1 мл сечі, запропонований в 1961 р А. З. Нечипоренко. Беруть 10 мл сечі, центрифугують і залишають в пробірці 1 мл сечі разом з осадом (як і при проведенні інших кількісних методик). Визначають зміст формених елементів в 1 мм 3 осаду сечі, а потім обчислюють кількість лейкоцитів в 1 мл сечі за формулою:
Н = (х · тисячі) / S
де Н - кількість лейкоцитів в 1 мл сечі-х - кількість лейкоцитів в 1 мм 3 осаду сечі-S - кількість сечі, взятої для центрифугування (мл).
Застосування методу Нечипоренко в повсякденній практиці протягом багатьох років показало його перевага у багатьох відношеннях. По-перше, він не обтяжливий для хворого і персоналу, оскільки не потрібно збирати сечу за строго певний проміжок часу і визначати її кількість. По-друге, його можна використовувати для дослідження невеликої кількості сечі, отриманого з нирки при катетеризації сечоводів.
По-третє, результати дослідження отримують значно швидше, ніж при застосуванні інших методик кількісного визначення лейкоцитурії. По-четверте, методика дозволяє досліджувати середню порцію сечі, що виключає потрапляння гною із сечовивідного каналу, передміхурової залози і насінних бульбашок, що має принципове значення при виявленні джерела лейкоцитурії.
Метод Стансфілда-Вебба
У тих випадках, коли сеча підучити з балії нирки і кількість її невелика (1-2 мл), можна визначити кількість формених елементів в 1 мм 3 нецентрифугованої сечі за методом Stansfield і Webb (1953). Вони вважають, що цей метод дослідження дає настільки ж гарні результати, як і інші методи визначення ступеня лейкоцитурії, але значно простіше їх. Камеру Горяєва заповнюють добре змішаної нецентрифугованої сечею і підраховують число формених елементів в 1 мм 3 сечі за формулою:
Х = (a · 4000) / b
де X - кількість лейкоцитів в 1 мм 3 осаду сечі-а - кількість лейкоцитів у 100 великих квадратах- b - кількість маленьких квадратів, в яких підраховувалися лейкоцити.
Межі нормальних і патологічних показників лейкоцитурії досить відносні. Для інтерпретації отриманих даних слід враховувати нормальні і патологічні показники лейкоцитурии при застосуванні різних кількісних методик.
Показники лейкоцитурии в нормі і при патології при застосуванні різних кількісних методик [Рябінскій В.С. 1969]
Морфологічні дослідження лейкоцитів сечі
Клітини Штернгеймера-Мальбина
З метою визначення джерела лейкоцитурії і ступеня активності запального процесу застосовується метод суправітально забарвлення осаду сечі, який запропонували в 1949 р R.Stemheimer і B.I.Malbin. Штернгеймера і Мальбіна показали, що лейкоцити сечі відрізняються один від одного за зовнішнім виглядом і в залежності від морфологічних особливостей фарбуються спеціальною фарбою (водно-алкогольна суміш 3 частин генціанвіолета і 97 частин шафраніна) або в червоний, або в блідо-блакитний колір. Лейкоцити, пофарбовані в блакитний колір, бувають двох видів.
Лейкоцити першого виду не відрізняються від звичайних сегментоядерних. Лейкоцити другого виду збільшені в розмірі в 2 3 рази, округлої форми, іноді з вакуолізацією протоплазми. Їх ядро багаточасточкові або представляється розділеним на 2-3 сферичних ядра і зазвичай темніше протоплазми. Гранули протоплазми цих лейкоцитів знаходяться в стані броунівського руху.
Лейкоцити другого виду прийнято називати клітинами Штернгеймера-Мальбина. Вони являють собою звичайні життєздатні сегменто нейтрофільні лейкоцити, проникаючі в сечу з вогнища запалення в нирковій паренхімі і змінюють вигляд і форму в суворо визначених умовах, серед яких найбільш важливими є зміни осмотичних властивостей сечі і осмотичної резистентності лейкоцитів, що потрапили в сечу.
Клітини Штернгеймера-Мальбина виявляють приблизно у 50% хворих на гострий пієлонефрит і у 25% хворих на хронічний пієлонефрит. Клітини Штернгеймера-Мальбина не є патогномонічними для пієлонефриту, оскільки можуть міститися в секреті передміхурової залози, виділеннях з піхви. Якщо попадання в сечу секрету передміхурової залози і вагінального вмісту виключено, то клітини Штернгеймера-Мальбина вказують на наявність неспецифічного запального процесу в нирці і його активність, так як лейкоцити даного виду практично відсутні в сечі при гострому і хронічному циститі.
активні лейкоцити
У зв`язку з тим що життєздатні лейкоцити перетворюються в сечі в клітини Штернгеймера-Мальбина лише при низькій осмотичної концентрації і тому далеко не завжди можуть бути виявлені. В.С.Рябінскій і В.Е.Родоман (1966) запропонували методику дослідження в осаді сечі активних лейкоцитів. Метод заснований на тому, що життєздатні лейкоцити, що потрапили в сечові шляхи з вогнища запалення в нирці, обов`язково перетворюються в сечі з низьким осмотичним тиском у великі клітини з рухливістю гранул їх протоплазми.
Сечу у хворих отримують при самостійному сечовипусканні із середньої порції після обробки зовнішніх статевих органів і зовнішнього отвору уретри дезинфікуючим розчином. До осадку Центрифуговані сечі додають 1 краплю фарби наступного складу: еозину - 250 мг, 1% фенолу 2 мл, 40% формаліну 0,5 мл, гліцерину 10 мл, дистильованої води 87,5 мл. Ю.А.Питель і С.Б.Шапіро (1970) рекомендують фарбувати осаду сечі за допомогою 1% водного розчину метиленового синього. Осад досліджують під мікроскопом при збільшенні в 800-900 разів.
При відсутності клітин Штернгеймера-Мальбина до осаду сечі додають рівну кількість дистильованої води, вміст пробірки змішують і повторно досліджують під мікроскопом через 5-7 хв. Про наявність активних лейкоцитів свідчить поява великих світло-блакитних лейкоцитів з рухомими гранулами в протоплазмі. Активні лейкоцити виявляють у 87,8% хворих на гострий пієлонефрит і у 79,8% хворих на хронічний пієлонефрит. Вони відсутні в сечі лише при повній оклюзії сечоводу або в стадії ремісії хронічного пієлонефриту.
Особливо важливе діагностичне значення активні лейкоцити мають в серозної стадії гострого пієлонефриту, коли в нирці відсутні деструктивні зміни і незначна лейкоцитурія обумовлена проникненням життєздатних лейкоцитів з вогнища запалення в проміжній тканині нирки через зберегли анатомічну цілість канальці в просвіт нефрона.
Дослідження профілю лейкоцитурии
При дослідженні осаду сечі хворих після трансплантації нирок Б. В. Петровський та співавт, (1969) виявили переважання лімфоцитів. В.П.Сітнікова і співавт. (1973) відзначили, що при пієлонефриті у дітей переважає нейтрофільний профіль лейкоцитурии, а при гломерулонефриті - лімфоцитарний. Це дозволяє використовувати дослідження профілю лейкоцитурии при диференціальної діагностики різних нефропатій, а також при відміну реакції відторгнення від гнійно-запального процесу в пересадженою нирці.
Методика дослідження полягає в наступному. Збирають середню порцію сечі, центрифугують протягом 5 хв при 2000 об / хв, зливають надосадову рідину.
До осаду додають 2 краплі метанолу для запобігання paзрушенія клітин при висушуванні. Невелика кількість осаду поміщають тонким шаром на предметне скло. Висушений мазок фіксують в метанолі кілька хвилин і забарвлюють протягом 5-10 хв барвником Гимзе. Промитий і висушений мазок досліджують під иммерсионной системою мікроскопа з підрахунком лейкоцитарної формули. Для отримання правильних результатів необхідно, щоб ОПМ була не нижче 1,012-1,014, рН сечі в межах 5,0-6,5 і лейкоцитарна формула визначалася при підрахунку не менше 100 клітин.
Методи виявлення прихованої лейкоцитурії
При наявності активного хронічного запального процесу в нирці лейкоцитурии і активних лейкоцитів в осаді сечі не відмічається. Відсутність змін в сечі і клінічно вираженого загострення нерідко ставить практичного лікаря в скрутне становище, особливо якщо немає характерних для хронічного пієлонефриту змін за даними інших методів дослідження.
У зв`язку з цим з метою виявлення прихованої лейкоцитурії стали застосовувати провокаційні проби, які дозволяють отримати у хворих на хронічний пієлонефрит збільшена кількість лейкоцитів в сечі. В даний час застосовують пірогенний, преднізолоновая, парафіновий, нафталановой, озокеритовий і інші провокаційні тести.
пірогенний тест
Пірогенний тест вперше застосували Pears і Houghtorn в 1958 р Вони вводили внутрішньовенно препарат пірексал, який викликає короткочасну лихоманку і провокує виділення лейкоцитів з вогнища запалення в нирці в сечу. Н.Г.Мкервалі (1968) застосувала в якості пирогенного речовини пірогенал. Пирогенал вводять внутрішньом`язово в кількості 50 мкг після збору ранкової порції сечі. Потім збирають 3-годинні порції сечі і одну порцію сечі через 24 годин після введення препарату.
У кожній порції визначають кількість формених елементів в 1 мл сечі, а також клітини Штернгеймера-Мальбина, або клітини активних лейкоцитів. У зв`язку з часто виникають побічними реакціями та ускладненнями при введенні пірогенних речовин (важка лихоманка, озноб, нудота, блювота, головні (болі, слабкість, артралгії і т.д.) пірогенні тести не знайшли широкого Практичного застосування.
преднізолоновая тест
Кац, Веласкес і Бордо (1962) запропонували замінити пірогенний тест преднізолоновая. Вони встановили, що кортикостероїди, аналогічно пірогенним речовин, провокують виділення лейкоцитів з сечею. Преднізолоновая тест проводять за такою методикою. Вранці збирають середню порцію сечі при самостійному сечовипусканні. Після цього повільно протягом 3-5 хв вводять внутрішньовенно 30-50 мг (в залежності від маси хворого) преднізалона, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Приблизно через 3-4 годин після введення преднізолону і на наступний ранок аналогічним чином збирають сечу на дослідження.
Визначають кількість лейкоцитів і інших формених елементів в 1 мл кожної порції сечі, а також наявність в осаді сечі клітин Штернгеймера-Мальбина, або активних лейкоцитів. Тест вважається позитивним при вмісті понад 4000 лейкоцитів в 1 мл сечі після введення преднізолону і появі в осаді сечі клітин Штернгеймера-Мальбина, або активних лейкоцитів.
