Вивих грудного кінця ключиці
Даний вивих відбувається в основному в результаті прямої дії сили. Акроміальний кінець ключиці, в більшості випадків, зміщується вгору, і тому. Повний вивих супроводжується в обов`язковому порядку розривом не тільки зв`язкового апарату акромиально-ключичного зчленування, а й клювовидно-ключичній зв`язки.
Симптоми і розпізнавання.
Повний вивих акроміального кінця ключиці розпізнається легко. Огляд виявляє ступенеобразно трохи піднятий кінець ключиці над плечовим суглобом. Зовнішній кінець ключиці, що має гладку поверхню, прощупується під шкірою. Пальцем легко проникнути між акроміальним відростком лопатки і зовнішнім кінцем ключиці. Обмацування болісно.
Натисканням на акроміальний кінець ключиці з одночасним підведення, відтягуванням кзади і ротирование назовні невідведених плеча вивих легко вправляется- поряд з цим відчувається ковзання суглобових поверхонь ключично-акроміального зчленування. Коли тиск на зовнішній кінець ключиці закінчується, вона знову вискакує. Це називають «симптомом клавіша».
У деяких випадках при такому прийомі відчувається кістковий хрускіт, що показує на переломовивіх акромиально-ключичного зчленування або перелом акроміального відростка або зовнішнього кінця ключиці. Вправлення уламків при переломі пов`язано з труднощами, поряд з цим болю значно сильніші за.
Неповний вивих акроміального кінця ключиці завдяки часткового розбіжності сочленяющихся кінців кісток розпізнається важче. Крім того, гематома, розвивається в області акромиально-ключичного зчленування, згладжує контури суглоба. Але при уважному вивченні і наявності описаних вище ознак поставити діагноз в більшості випадків неважко. Рентгенограма підтверджує і уточнює його. Знімок направлятися робити при вертикальному положенні хворого зі звисає донизу плечем. Потрібно робити для порівняння знімок обох акромиально-ключичних зчленувань, на стороні пошкодження виявляється зсув кінця ключиці догори.
У разі якщо між суглобовими поверхнями акромиального відростка і ключиці не були м`які тканини, обривки зв`язкового апарату, і окістя, вправити вивих легко. Для цього плече піднімають, відводять назад і в один момент натискають пальцями на зовнішній кінець ключиці. Але утримати ключицю під виправлення положенні до зрощення зв`язкового апарату акромиально-ключичного зчленування важко. Б. К. Бабич (1951) в таких випадках використовує відводять Торакобрахиальную гіпсову пов`язку з ватно-марлевою пелотом, який фіксує зовнішній кінець ключиці. Пов`язку накладають після закінчення знеболювання акромиально-ключичного зчленування 20-30 мл 1% розчину новокаїну. Виправлено створюють після закінчення накладення відводить шини. Вправлений зовнішній кінець ключиці фіксують за допомогою ватно-марлевого пелота, утримуваного гіпсовим бинтом. Для даної ж мети використовують стандартні шини ЦІТО (Е. С. Кожукеев, 1963), гвинтовий пелот (А. Н. Шімбарецкій, 1965), пов`язку «портупея» (В. П. Сальников, 1971) і ін.
Пов`язку накладають не менш ніж на місяць. У цей час потрібно стежити, щоб пелот добре фіксував вправлений зовнішній кінець ключиці, оскільки тиск пелота неспішно слабшає. Рухи в пальцях, променезап`ястковому і ліктьовому суглобах потрібно затівати з 2-го дня після закінчення травми. Через 4 тижні починають руху в ліктьовому і плечовому суглобах, не знімаючи Торакобрахиальную шини. У разі якщо після закінчення зняття пов`язки кінець ключиці залишається під виправлення положенні, функція відновлюється повністю. Хворі стають працездатними в більшості випадків через 4-6 тижнів після закінчення вправляння.
Використання шин і пов`язок з Пелота дієво головним чином при неповних вивихах акроміального кінця ключиці. При повних вивихах акроміального кінця завдяки частого обмеження м`яких тканин між суглобовими поверхнями акромиально-ключичного зчленування, і через те, що обидві кістки важко утримати у вправленому стані, зрощення зв`язок при консервативному лікуванні.
Роблять розріз завдовжки 8-10 см по зовнішній частині ключиці і акромиально-ключичного зчленування. Трапецієподібну і дельтоподібний м`язи відокремлюють від ключиці поднадкостнично. Видаляють пошкоджений і зміщений диск акромиально-ключичного зчленування. Під ростральний відросток підводять вузьку лавсанову стрічку. У разі якщо її немає, можливо застосовувати товсту шовкову нитку або смугу широкої фасції. В ключиці на 2-2,5 см від зовнішнього її кінця, відповідно до положення клювовидного відростка, просвердлюють отвір або роблять маленьку за- рубку (борозенку). Щоб стрічка не ковзала, один кінець її виконують через просвердлений канал в ключиці або поміщають в зроблену зарубку.
Після закінчення вправляння вивиху обидва кінці стрічки туго зав`язують. Стрічка може пара розтягнутися, виходячи з цього для попередження підвивиху ми додатково вводимо в ключицю через акроміальний відросток і суглоб одну або дві фіксуючі спиці на глибину 3-4 см. Кінці їх щоб не було міграції загинаємо і залишаємо над шкірою або занурюємо під неї. Залишки зв`язок зшивають над акромиально-ключичним зчленуванням. Трапецієподібну і дельтоподібний м`язи зшивають матрацна швом, шкіру зашивають. Після закінчення операції накладають Торакобрахиальную гіпсову пов`язку. Час від часу для цього в подкрильцовой ямку поміщають валик і руку, зігнуту в ліктьовому суглобі і відтягнуту тому, фіксують гіпсовими бинтами до грудної клітки.
Пов`язку знімають через 4 тижні і руку підвішують на косинці. Спиці при розміщенні їх кінців над шкірою видаляють через 4-6 міс. Після закінчення зняття гіпсової пов`язки призначається лікувальна гімнастика.
Відео: Робота з ключицею
З`єднання зовнішнього кінця акромиального відростка і ключиці за допомогою П-подібного шва. Після закінчення оголення акромиально-ключичного зчленування видаляють пошкоджений межсуставной хрящ (диск). Відступивши на 1,5-2 см від кінців ключиці і акромиона, просвердлюють в кожному з них в напрямку зверху вниз по два паралельних каналу. Через обидва канали в ключиці зверху вниз за допомогою зігнутої голки виконують шовкову або капронову нитку. Після цього обидва кінці нитки окремо виконують від низу до верху через просвердлені в Акроміон канали. Вправляють ключицю так, щоб її суглобова поверхня занурилася на одну третину глибше суглобової поверхні акроміояа. Кінці нитки дуже сильно відтягують і зав`язують над акроміону хірургічним вузлом. Таке занурення кінця ключиці доцільно в зв`язку з тим, що часто відбувається поступове ослаблення зав`язаного вузла і кінець ключиці пара піднімається. Для попередження цього можливо ввести змальованих вище методом одну або дві спиці через акромиально-ключичное зчленування. Трапецієподібну і дельтоподібний м`язи зшивають над ключицею матрацними вузловими швами. Подальше лікування таке ж, як при інших методах.
Застарілі вивихи акроміального кінця КЛЮЧИЦІ У більшості випадків після закінчення 3-4 тижнів вивих вважається застарілим.
Неповні застарілі вивихи, в більшості випадків, не викликають порушень функцій, болів після закінчення 2 міс не відзначається. Косметичні порушення незначні. Своєчасного лікування не потрібно.
Повні застарілі вивихи досить часто супроводжуються ослабленням сили в руці. Рухи рукою не настільки плавні, як в більшості випадків, і вона швидко втомлюється. Велика частина хворих відзначають болю при русі.
Відведення і піднімання руки в більшості випадків імовірні повністю. Ключиця виступає, плечовий суглоб зміщений вперед Відведення і піднімання руки в більшості випадків імовірні повністю. Ключиця виступає, плечовий суглоб зміщений вперед і донизу. Відзначається помітна борозна між акроміальним відростком і ключицею.
У разі якщо відсутні болі і функція кінцівки повна, деяких хворих не турбують косметичні порушення і вони не бажають оперуватися, наполягати на цьому не потрібно. При наявності болю і порушення функції, і при тривозі з приводу косметичних порушень продемонстрована операція. Крім того в більш пізні терміни (до 3 міс після закінчення травми, а час від часу і більше) вдається вправити вивих, використовуючи один із способів, що застосовуються при свіжих вивихах. У більш пізні терміни після закінчення травми іноді відзначається звапніння тканин під ключицею і операція робиться дуже травматичною. У таких хворих при болях в області акромиально-ключичного зчленування можливо провести резекцію акроміального кінця ключиці.
Операція ця має дуже обмежені показання. Перед тим як створювати її, прямувати запобігти хворого про сутність цього втручання.
Резекція акроміального кінця ключиці. Операція проводиться під місцевим знеболенням. Роблять розріз завдовжки 8-10 см в області виступаючого кінця ключиці. Кінець ключиці виділяють поднад-костнічно. За допомогою пилки Джильо резецируют 1,5-2 см акроміального кінця ключиці. Видаляють пошкоджений диск, відступивши на 2 см від зовнішнього кінця ключиці просвердлюють канал, через який виконують капронову або лавсановий шнур. Кінець його виконують під ростральний відросток. Так створюється клювовидно-ключично зв`язка. Над ключицею зшивають відшарування трапецієподібну і дельтоподібний м`язи. Після закінчення зашивання шкірної рани руку фіксують на Торакобрахиальную гіпсовій пов`язці протягом 3-4 тижнів. В майбутньому призначають лікувальну гімнастику і фізіотерапевтичне лікування.
Відео: Реабілітація після вивиху акроміального кінця ключиці
ВИВИХИ ГРУДНОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ
Даний вивих відбувається в слідстві непрямої травми і бачиться рідше, ніж вивих акроміального кінця ключиці. Внутрішній кінець ключиці може зміститися вперед і вниз - предгрудінний вивих, вгору - надгрудінний вивих, вкінці - загрудинний вивих. Найчастіше-бачиться предгрудінний вивих, значно рідше інших - загрудинний. При зміщенні внутрішнього кінця ключиці за грудину відзначаються утруднення дихання і крововиливи в переднє середостіння. Вивихи грудинного кінця бувають неповні і повні. При неповних вивихах відбувається розрив лише грудино-ключично зв`язок. При повних вивихах, крім цього, розривається реберно-ключично зв`язка. Внутрішньосуглобової диск в одних випадках повністю відривається від свого ложа в ключичной вирізки грудини і зміщується разом з ключицею, в інших - диск складається і ущемляється між артикулює поверхнями грудини і ключиці.
Відео: Вивих ключиці
Симптоми і розпізнавання.
Залежно від виду вивиху визначається то або інше розміщення внутрішнього кінця ключиці. Прощупується суглобова область грудини. Відстань між акроміальним відростком і грудиною якщо порівнювати з протилежною стороною укорочено. При передніх і верхніх вивихах відповідно до внутрішнього краю ключиці визначається підшкірний виступ, а при загрудинних вивихах, навпаки, западання. Ця область приобмацуванні болюча. Функція плечового суглоба пара обмежена.
При неповних вивихах симптоми виражені не так різко. Вивихи грудинного кінця ключиці травматичного походження, особливо застарілі, потрібно диференціювати від часто спостерігається патологічного вивиху внутрішнього кінця ключиці на грунті артрозоартрити грудино-ключичного зчленування (синдром Титце). У більшості випадків початок хвороби повільне, наростаюче. В області грудинно-ключичного зчленування з`являються малоинтенсивная біль і маленька припухлість, яка неспішно зростає. Досягнувши певного розміру (діаметр 3-4 см) припухлість не збільшується, а отримує щільну кістково-хрящову консистенцію. Шкірні покриви над припухлістю вільно рухомі, не поміняні. У більш пізніх випадках на рентгенограмі визначається деформуючий грудино-ключичний остеоартроз. Прогноз сприятливий. Простіше без будь-яких лікувальних маніпуляцій болю заспокоюються, але припухлість залишається назавжди.
Грудини кінець ключиці вправляють під місцевим знеболенням. У грудино-ключично зчленування вводять 10 мл 1% розчину новокаїну. Асистент відтягує обидва плечових суглоба назад і до середньої лінії. Зараз при нагрудінном і предгрудінном вивихах хірург натискає на вивихнутий грудини кінець ключиці, а при загрудинном вивиху кінець ключиці виводить. Таким методом вивих легко вправляється. Найважче втримати Вправлену ключицю. З метою цього можливо використовувати 8-подібну пов`язку. Хірург впирається коліном між лопатками і, відтягуючи плечі хворого назад, бинтує груди. Для попередження повторного зсуву вправлення вивиху Б. К. Бабич (1951) рекомендує накладати на 3-4 тижні відводить гіпсову пов`язку, фіксуючу плече в відведеному і відхиленому вперед на 30 ° становищі.
На область грудино-ключичного зчленування накладають фіксований гіпсовою пов`язкою ватно-марлевий пелот. Подальше лікування міститься в проведенні з самого початку гімнастики. Але після закінчення вправляння і такий іммобілізації часто відзначаються повторні повні і неповні вивихи. Для попередження зсуву час від часу намагаються закритим методом зробити трансартікулярно фіксацію спицями. З метою цього після закінчення місцевої анестезії створюють вправлення вивиху. Метод страшний через можливість пошкодити органи переднього середостіння (перш за все судини) і, в більшості випадків, не повинен використовуватися.
Виправлено кінця ключиці з утиском диска, в більшості випадків, не вдається. У будь-яких ситуаціях, в той час, коли вправлення не досягнуто, направлятися оперувати. Крім цього, необхідно врахувати, що досить часто при повному надгрудинной і предгрудінном вивиху утримати вправлений грудини кінець ключиці не вдається, виходячи з цього і в таких випадках доцільно своєчасне втручання. При повних вивихах операція повинна перевірятися на 2-3-й добі після закінчення травми. При загрудинном вивиху ключиці, і при симптомах здавлення дихальних шляхів продемонстрована термінова операція.
Оперують під неспеціалізованим або місцевим знеболенням. Виконують клаптевий розріз з підставою до грудини. Оголюють грудино-ключично зчленування і внутрішній кінець ключиці. Видаляють згустки крові і обривки м`яких тканин. Ключицю і диск вправляють. Фіксація можливо здійснена одним з описуваних нижче способів.
Фіксувати можливо через кінець ключиці і суглобовий вирізку грудини, просвердлюючи по одному або по два отвори (рис.). Через ці отвори виконують вузьку смугу широкої фасції стегна або шовкову нитку. Після закінчення вправляння вивиху вільні кінці смуги фасції або нитки туго зав`язують. Після цього накладають додаткові шви на зв`язковий апарат.
Можливо крім цього провести фіксацію наступним чином. В ключиці просвердлюють канал, через нього виконують смугу вільної фасції або лавсанову стрічку, а після цього один кінець стрічки обводять близько I ребра. Обидва кінці стрічки натягують і зшивають (див. Рис.). Паралельно даної стрічці близько ключиці і I ребра можливо провести ще одну стрічку, кінці якої крім цього зшивають.
Відео: 9 Лікування акромиально-ключичного зчленування
Проводити спиці необхідно з великою обережністю, щоб вони не проникали в переднє середостіння. Кінці проведених спиць щоб не було міграції загинають. Після цього накладають шви на м`які тканини між грудиною і ключицею, ключицею і ребром. Зашивають шкіру. Накладають 8-подібну пов`язку або (краще) руку укладають на відводять шину в такому ж становищі, як і при переломах плеча.
Рухи в пальцях і променевозап`ястному суглобі починають з 2-го дня після закінчення операції, в ліктьовому суглобі - з 4-5-го дня, в плечовому - з 12-13-го дня. Працездатність відновлюється через 6 тижнів після закінчення операції.
Застарілі вивихи грудинного кінця ключиці. У більшості хворих із застарілими вивихами болю відсутні і функція не страждає. При наявності болю, і в разі якщо косметичні порушення дуже сильно турбують хворих направлятися оперувати. У деяких випадках при операції вдається вправити вивих і застосувати фіксацію одним з описаних вище способів. Пошкоджений і поміняти диск видаляють. У разі якщо вправлення неможливо, у хлопців, які не займаються фізичною працею, по досвідченим і косметичних міркувань створюють, що не звільняючи ключицю від м`яких тканин, косу резекцію її медіальної частини у фронтальному напрямку протягом 4 см.
