Відповіді по акушерству

/ Відповіді по акушерству

В даний час розроблені таблиці органометріческіх параметрів плода в залежності від терміну вагітності практично для всіх органів і кісткових утворень, які потрібно використовувати при виникненні найменших підозр на відхилення в його розвитку.

З розробкою і вдосконаленням ультразвукової діагностичної апаратури з`явилася можливість неінвазивного вимірювання швидкості кровотоку в судинах плода, пуповини і в маткових артеріях.

Використання УЗД при дослідженні плаценти дозволяє точно встановити її локалізацію, товщину, структуру. При скануванні в режимі реального часу, особливо при трансвагинальном дослідженні, чітке зображення хоріона можливо з 5-6 тижнів вагітності.

Важливим показником стану плаценти є її товщина, яка характеризується типовою кривої зростання в міру прогресування вагітності. До 36-37 тижнів зростання плаценти припиняється, і в подальшому при фізіологічному перебігу вагітності або зменшується, або залишається на тому ж рівні, складаючи, 3-3,6 см.

Сучасні методи оцінки стану плода.

Сучасні методи оцінки внутрішньоутробного стану плода: ультразвукове дослідження, амніоцентез, амніоскопія, визначення? -фетопротеїн, біофізичний профіль плода і його оцінка, КТГ, допплерометрия.

Проводиться в рамках скринінгових програм для виявлення вагітних жінок групи підвищеного ризику вроджених і успадкованих захворювань плода та ускладненого перебігу вагітності. Дослідження проводять в період з 15-ї по 18-й тиждень вагітності. Середні цифри рівня альфа-фетопротеїну в сироватці крові вагітних складають при терміні 15 тижнів. - 26 нг / мл, 16 тижнів. - 31 нг / мл, 17 тижнів. - 40 нг / мл, 18 тижнів. - 44 нг / мл. Рівень альфа-фетопротеїну в крові матері підвищується при деяких вадах розвитку у плода (дефекти нервової трубки, патологія сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту і передньої черевної стінки) і патологічному перебігу вагітності (загроза переривання, іммуноконфліктная вагітність та ін.). Рівень альфа-фетопротеїну збільшений і при багатоплідній вагітності. Зниження рівня цього білка може спостерігатися при хворобі Дауна у плода.

При відхиленнях рівня альфа-фетопротеїну від нормальних значень показано подальше обстеження вагітної в спеціалізованому перинатальному медичному центрі.

Електрокардіографія і фонограф плода.

Електрокардіографія: пряма і непряма.

а) Прямуелектрокардіографію виробляють безпосередньо з голівки плоду під час пологів при відкритті шийки матки на 3 см і більше. Реєструється передсердний зубець Р, шлуночковий комплексQRS, зубець Т. Виконується рідко.

б) Непряму електрокардіографію проводять при накладенні електродів на передню черевну стінку вагітної (нейтральний електрод розташований на стегні). Цей метод використовують переважно в антенататьном періоді. У нормі на ЕКГ чітко видно шлуночковий комплексQRS, іноді зубець Р. Материнські комплекси легко віддиференціювати при одночасній реєстрації ЕКГ матері. ЕКГ плода можна реєструвати з 11 - 12-го тижня вагітності, проте в 100% випадків вона може бути зареєстрована лише до концуIIIтріместра. Як правило, непряму електрокардіографію використовують після 32 тижнів вагітності.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода реєструється при накладенні мікрофона в точку найкращого прослуховування стетоскопом його серцевих тонів. Вона зазвичай представлена двома групами осциляції, які отражаютIіIIтони серця. Іноді регістріруютсяIIIіIVтони. Коливання тривалості і амплітуди тонів серця вельми варіабельні вIIIтріместре вагітності і складають в середньому: Iтон - 0,09 с (від 0,06 до 0,13 с), IIтон - 0,07 с (від 0,05 до 0,09 с) .

При одночасної реєстрації ЕКГ і ФКГ плоду можна розраховувати тривалість фаз серцевого циклу: фази асинхронного скорочення, механічної систоли, загальної систоли, діастоли. Фаза асинхронного скорочення виявляється між початком зубця QіIтоном, тривалість її 0,02-0,05 с. Механічна систола є відстань між началомIіIIтона і триває від 0,15 до 0,22 с. Загальна систола включає механічну систолу і фазу асинхронного сокращенія- вона становить 0,17-0,26 с. Діастола, вираховується як відстань між началомIIіIтона, становить 0,15-0,25 с. Важливо також обчислення відносини тривалості загальної систоли до тривалості діастоли, які в кінці неускладненій вагітності складають в середньому 1,23.

Визначення біофізичного профілю плода.

Біофізичний профіль плода - комплекс досліджень, що включає рухову активність, дихальні руху, серцевий ритм, тонус плода і кількість навколоплідних вод, який дозволяє об`єктивно стан плода.

Методика тесту:
а) виконується нестрессовий тест (див пит. нестрессовий тест)

б) плід спостерігається за допомогою УЗД в реальному масштабі часу протягом 30 хвилин з метою виявлення критеріїв (див. табл.). Краще проводити дослідження після прийому їжі.

Інтерпретація тесту:
а) нормальний тест - кількість балів 10-8 (з 10 можливих)

б) підозрілий - 6-7 балів, т. е. можлива хронічна асфіксія і тест повинен бути повторений протягом 24 годин

Відео: Консультація по акушерству та гінекології Частина 1

Амплітуда варіабельності базального ритму - 5-25 уд / хв;

Децелерація відсутня або відзначаються спорадичні, неглибокі і дуже короткі децелерации;

Реєструються 2 акцелерации і більше протягом 10 хв запису.

Оцінка 8-10 балів свідчить про нормальний стан плода, 5-7 балів - вказує на початкові ознаки порушення його життєдіяльності (пренатологіческое стан), 4 бали і менше - на серйозні зміни стану плода (патологічний стан).

Відео: Навчання в МЕДІ: акушерство

Бальна оцінка серцевої діяльності плода не тільки виявляє порушення в стані плода, а й визначає показання до проведення функціональних проб.

доплерометрія - це додатковий метод ультразвукового дослідження, застосовується для оцінки характеру і швидкість кровотоку в судинах.

обгрунтування: може бути використана безпосередньої оцінки перфузії у плода і в плаценті. У вагітних ризики щодо виникнення фетоплацентарної недостатності аналіз доплеровских кривих дозволяє виявити загрозливі стану плода до клінічних ознак внутрішньоутробної гіпоксії.

а) принцип доплерівського сканування в тому, що швидкість рухомого об`єкту (еритроцит) може бути визначена виміром відмінності частот звукових хвиль, випромінюваних і відображених

б) доплерометрія може бути представлена як визначення швидкості (або амплітуда частотних переміщень) в часі. Форма отриманих хвиль (так само як і висота піку в будь-яких судинах) може аналізуватися для отримання інформації про кровотоці і опору в ділянці циркуляції

в) в звивистих судинах (пуповинна артерія і маткові артерії) кут між джерелом і посудиною не може бути точно визначений і тому абсолютну швидкість оцінити не можна. Тому використовуючи критерії, незалежні від кута між джерелом і посудиною, - співвідношення систолічної та діастолічної частоти як показник резистентності кровотоку. В основному зниження кровотоку в діастолу вказує на зростаючу резистентність.

У доплерометріі застосовують ультразвукові апарати, забезпечені комбінованим датчиком, що містить пульсуючий допплерівський датчик і датчик реального часу, що дає можливість отримати зображення судини з одночасною реєстрацією кривих швидкостей кровотоку. Для клінічної практики найбільше значення має визначення швидкості кровотоку в аорті плода, артерії пуповини і маткових артерій. Проводиться якісна оцінка - аналіз кривих швидкостей кровотоку, визначається максимальна систолічна і кінцева діастолічна швидкості кровотоку. Відносини між двома цими швидкостями відображають судинний опір периферичної частини судинного русла, тобто капілярної мережі плодової частини плаценти.

У IIIтріместре вагітності спостерігається інтенсивне зростання термінального судинного русла. Ємність капілярної мережі починає перевищувати ємність артеріальних судин плодової частини плаценти, що супроводжується зниженням тиску в ній і забезпечує вільний транспорт через сінцітіокапіллярную мембрану, поліпшення обмінних процесів в плаценті за рахунок підвищення швидкості кровотоку.

При неускладненому перебігу вагітності криві швидкостей кровотоку в артеріальних судинах плода і маткових артерій характеризуються безперервним поступальним кровотоком протягом усього серцевого циклу без нульових і негативних значень в фазу діастоли.

При ускладненому перебігу вагітності, що приводить до плацентарної недостатності, відзначається зменшення діастолічної швидкості кровотоку в маткових артерій і збільшення систоло-діастоліческогс тиску. Зміна матково-плацентарного кровотоку призводить до порушення плодово-плацентарного кровообігу, що виражається в зниженні діастолічного кровоплину в аорті плода та артерії пуповини.

Практичне значення має зіставлення показників кровотоку в матковій артерії і судинах плода, що дозволяє виробити раціональну акушерську тактику. При цьому можливо первинне порушення кровотоку в матковій артерії (гестоз, екстрагенітальні захворювання, що супроводжуються стійкою гіпертензією), при прогресуванні патологічного процесу приєднуються порушення плодового кровотоку. Це свідчить про декомпенсації адаптаційних можливостей плода, що призводить до розвитку важкої ФПН і ЗВРП. Гемодинамічні порушення можуть виявлятися тільки в системі плодового кровообігу при нормальному кровотоку в матковій артерії. Подібні порушення характерні для первинної плацентарної недостатності, пов`язаної з порушенням процесів плацентації і формування органів і систем плода.

Нульові або негативні значення діастолічного компонента кровотоку, що реєструються одночасно в артерії пуповини і аорті плода або тільки в артерії пуповини, свідчать про некомпенсованою ФПН, при якій настає антенатальна загибель плода. Виявлення подібного стану плодово-плацентарного кровотоку вимагає негайного розродження.

Класифікація порушень гемодинаміки плода на підставі результатів доплерометричних досліджень:

Iваріант - задовільний стан гемодинаміки плода (показники резистентності в магістральних судинах плода знаходяться в межах нормативних значень);

IIваріант - початкова централізація кровообігу плода (підвищення судинної резистентності в аорті (АОР) і / або середньої мозкової артерії (СМА) плода);

IIIваріант - виражена централізація плодового кровообігу (підвищення резистентності вAОPплода на тлі зниження в СМА);

IVваріант - декомпенсація кровообігу плода ( «уявна» нормалізація судинної резистентності в АОР і СМА плода на тлі погіршення даних кардіотокографічного дослідження).

Новітнім методом, заснованим на ефекті Доплера, є кольорове доплерівське картування - суміщення двомірної ехоімпульсного інформації і колірної інформації про швидкостях потоків крові в досліджуваних органах. Висока роздільна здатність використовуваних приладів дозволяє візуалізувати і ідентифікувати найдрібніші судини мікроциркуляторного русла, що робить цей метод незамінним в діагностиці судинної патології: виявлення ретроплацентарного кровотеченія- судинних порушень плаценти (наприклад, ангіома) - судинних анастомозів в плаценті, що призводять до зворотного артеріальної перфузії у блізнецов- обвита пуповини, оцінка вад розвитку серця і внутрішньосерцевих шунтів на підставі візуалізації течії крові (тобто з правого ж лудочка в лівий через дефект міжшлуночкової перегородки або регургітації через клапан) - ідентифікація анатомії судин плода, особливо малого калібру (ниркові артерії плода візуалізуються для виключення ниркової агенезіі- виллизиев коло в головному мозку плода). Кольорове доплерівське картування забезпечує можливість дослідження кровотоку в гілках маткових артерій (аж до спіральних артерій), термінальних гілках артерії пуповини, межворсінчатом просторі.

Методи ранньої діагностики вроджених вад розвитку плоду.

1. Медико-генетичне консультування:

Базуючись на досягненнях сучасної генетики, в системі ЗО створюються медико-генетичні консультації або кабінети.

Завдання медико-генетичного консультування:

- профілактика, своєчасне виявлення і лікування спадкових захворювань

- вивчення причин вроджених аномалій розвитку, різної акушерської та дитячої патології неясної етіології і прогноз потомства

Основні показання для обстеження в медико-генетичної консультації:

- вроджене порушення статевого розвитку (первинна та вторинна аменорея, пороки розвитку геніталій)

- звичні викидні (не менше 50% всіх мимовільних викиднів пов`язаний з хромосомними аномаліями у плода)

- вроджені вади розвитку (або після народження дитини з ВВР, або при першому зверненні в ЖК)

- тератогенні впливу (рентгенологічні дослідження, теплові фізіотерапевтичні процедури, вірусні інфекції, прийом деяких лікарських препаратів і ін.)

- спадкові хвороби в родині.

4. Цитогенетичний метод дослідження - культивування клітин амніотичної рідини.

5. Визначення альфа-фетопротеїну.

Відео: 20151123 Гінекологія

6. трансцервікально біопсія або аспірація хоріона. Оптимальний термін проведення біопсії хоріона - 7-9 тижнів вагітності. За допомогою спеціального пристрою, що вводиться через шийку матки, беруть кілька міліграмів тканини ворсинчатого хоріона. Перед маніпуляцією проводять УЗД, визначають локалізацію хоріона, вимірюють відстань від зовнішнього або внутрішнього зіву до нижнього краю хоріона для вибору напрямку і глибини введення біопсійної щипців або катетера. В отриманому матеріалі ретельно відокремлюють тканини плоду від тканин матері. Оскільки клітини хоріона в цей період є активно що ділиться тканину, можливий навіть прямий метод дослідження каріотипу (без культивування). У більшості випадків, однак, переважно короткочасне (3-5 діб) культивування тканини хоріона. Дослідження тканини хоріона може бути використано для пренатальної діагностики статі плоду, визначення каріотипу і виявлення хромосомної патології, а також проведення біохімічного дослідження з метою діагностики хвороб обміну.

Переваги методу біопсії хоріона полягають у швидкості отримання результатів і можливості (в разі патології) перервати вагітність в терміні до 12 тижнів. Недоліком методу є більш висока, ніж при амниоцентезе, частота викиднів.

7. Фетосктія - безпосередній огляд плода спеціальним фіброоптіческой ендоскопом, введеним в амніотичну порожнину через черевну стінку і матку. Метод дозволяє оглянути окремі чисти плода, плаценту, пуповину, виявити деякі вади розвитку, зробити біопсію шкіри плода для виявлення можливо »шкірної патології (іхтіоз, епідермолітіческій гіперкератоз, бульозний епідермоліз, альбінізм) або отримати зразок крові з судин пуповини для діагностики гемофілії, гемоглобінопатії ( серповидно-клітинна анемія, таласемія).

8. фетоамніографія - рентгенологічний метод дослідження, що дозволяє визначити обшіе контури і шлунково-кишковий тракт плода за допомогою одночасного введення водо- і жиророзчинних контрастних речовин в амніотичну рідину. Дослідження проводять при терміні вагітності 24-26 тижнів.

Вплив на плід вірусних і бактеріальних інфекцій (грип, кір, краснуха, цитомегаловірус, герпес, хламідіоз, мікоплазмоз, лістеріоз, токсоплазмоз).

1. Грип - гостра вірусна інфекція, передається повітряно-крапельним шляхом. Епідемії грипу зазвичай виникають взимку. Грип зазвичай закінчується самостійно, проте можуть виникнути ускладнення, що загрожують життю.

Клінічні прояви. Типовий неускладнений грип починається гостро з ознобу, слабкості, головного болю, болю в м`язах, фебрильною лихоманки. Потім приєднуються ознаки ураження респіраторного тракту (риніт, фарингіт, ларинготрахеїт). Лихоманка триває 3-5 днів, у частини хворих вона має двохвильовий характер. У межепідеміческое час грип протікає значно легше, явища інтоксикації виражені слабше.

Грип у вагітних нерідко протікає у важкій формі. Смертність в цій групі хворих вище, ніж в цілій популяції. Тяжкість перебігу інфекції прямо пропорційна терміну вагітності.

Відео: На прості жіночі питання дають відповіді фахівці Центру В.І. Кулакова

Ускладнення з боку матері: грипозна пневмонія і вторинна бактеріальна пневмонія- летальний результат.

Ускладнення з боку плода: передчасні пологи і мимовільний аборт, внутрішньоутробне інфікування ембріона / плода, внутрішньоутробна загибель плода. Зв`язок між захворюванням і ризиком вад розвитку у плода не встановлена.

лікування. постільний режим, рясне пиття, аспірин при фебрильною лихоманці. При ускладненому перебігу показані антибіотики, серцеві препарати (з урахуванням тератогенності). Також проводяться заходи щодо боротьби з передчасним перериванням вагітності. У період реконвалесценції показано введення поливалентного внутрішньовенного імуноглобуліну з метою иммуностимуляции і пасивної імунізації.