Зубна кіста
зубна кіста
У клінічній практиці розрізняють в основному два види Зубна кіста: радикулярную (кореневу) і фолікулярну (околокоронковую). Найчастіше зустрічаються радикулярні кісти- за даними А. І. Євдокимова (1964), Зубна кіста у верхній щелепі зустрічається в 3 рази частіше, ніж у нижній.
Етіологія і патогенез. Радікулярная Зубна кіста є кістою запального походження, розвивається з зубної гранульоми (дивись повний звід знань Періодонтит). Деструктивний процес в гранулеме веде до виникнення дрібних порожнин (так званий кістогранулема), які, зливаючись, утворюють одну кістозну порожнину, вистелену епітелієм.
Фолікулярна Зубна кіста розвивається навколо коронки непрорезавшійся зуба внаслідок вад розвитку, невоспалительного кістозного перетворення епітелію зубного зачатка (фолікула) в початковій фазі формування емалі. Серед кіст, які є наслідком пороку розвитку зубообразовательного епітелію, крім фолікулярної, розрізняють зубосодержащей, первинну (прімордіальние, або кератокіста), парадентальной і кісту прорізування.
Зубосодержащей кіста виникає в результаті прояву елімінатівного властивостей одонтогенного епітелію зачатка зуба внаслідок хронічний запального процесу, зазвичай виходить від молочних зубов- коронка непрорезавшійся постійного зуба буває повністю сформована. Первинна кіста розвивається в результаті кістозного перетворення одонтогенного епітелію до початку гистогенеза твердих зубних тканин (дивись повний звід знань Зуби). Зазвичай зв`язок первинної кісти з зубом виявити не вдається. Розвиток кісти прорізування, як і парадентальной кісти, ймовірно, може бути обумовлено кістозним перетворенням одонтогенного епітелію в процесі прорізування зуба або хронічний воспаленіем- при цьому кістозна оболонка буває спаяна з коронкою прорізується зуба.
Патологічна анатомія. Зубна кіста має оболонку, в якій розрізняють зовнішній шар з щільної фіброзної сполучної тканини і внутрішній - з багатошарового плоского
Епітелію-вміст кісти - серозна рідина з наявністю холестерину. В оболонці радикулярної кісти завжди спостерігаються різна виражені ознаки хронічного запалення. У кісті, що утворилася у верхній щелепі поруч з верхньощелепної пазухою, внутрішній шар оболонки може складатися з циліндричного, а іноді і миготливого епітелію.
Питання про походження епітелію в оболонці радикулярної кісти довгий час був спірним. Малассі (L. Ch. Malassez) ще в 1885 рік висловив думку, що епітеліальна вистилання цих кіст виникає внаслідок розростання епітеліальних залишків зубообразовательной пластинки (острівці Малассі), які постійно виявляються в періодонті. Це припущення отримало підтвердження в дослідженнях Н. А. Астахова (1908), В. Р. Брайцева (1907), Ремер (О. Romer, 1900) та інші У 1958 рік В. І. Стецула експериментально підтвердив наявність епітеліальних залишків і довів можливість проліферації їх клітинних елементів з утворенням кістозних порожнин. Зростання Зубна кіста, на думку одних авторів, відбувається за рахунок розростання епітелію, при цьому розсмоктується і перебудовується навколишнє кісткова тканина. Інші автори пояснюють зростання кісти збільшенням внутриполостного тиску за рахунок накопичення її вмісту. За даними І. І. Єрмолаєва (1972), тиск всередині кісти може коливатися від 30 до 95 сантиметрів водного стовпа. На верхній щелепі зростаюча Зубна кіста може зміщувати верхнечелюстную (гайморову) пазуху, залишаючи від неї вузьку щілину (рисунок 1). Іноді кісткова тканина, яка розділяє їх, повністю розсмоктується, і оболонка кісти прилягає до слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Зубна кіста може проростати і в носову порожнину.
клінічна картина
Зубна кіста протікає довгий час безсимптомно, збільшення її відбувається повільно, протягом декількох років вона може досягти діаметром 3-4 дивись повний звід знань.
При значних розмірах кіста истончает кісткову стінку, що проявляється вибухне кістки, частіше з боку передодня порожнини рота. При різкому истончении кісткової стінки пальпаторно над кістою визначається характерний хрускіт (симптом Дюпюітрена), при повному розсмоктуванні кістки відчувається флуктуація. Проростання кісти в верхньощелепну пазуху і в носову порожнину також тривалий час залишається непомітним. Слизова оболонка, що покриває ділянку кістки відповідно розташуванню кісти, зазвичай залишається без змін. При наявності радикулярної Зубна кіста визначається уражений карієсом зруйнований «причинний» зуб, якщо він не був видалений раніше. Фолікулярна кіста, як правило, розташовується на тій ділянці щелепи, де спостерігається затримка прорізування постійного зуба.
Зубна кіста може нагноюватися, зазвичай запальний процес розвивається в радикулярної кісті і протікає по типу периостита (дивись повний звід знань). У випадках запалення Зубна кіста може утворитися свищ, через який виділяється гній.
Діагноз в більшості випадків, особливо в початковій стадії, ставиться за даними рентгенологічне дослідження. Коли Зубна кіста досягає великого розміру, клінічно виявляється обмежене пружне або крепитирующими вибуханіе- больові відчуття в більшості випадків протягом ряду років відсутні. Діагностичні труднощі можуть виникнути в разі поєднання Зубна кіста з хронічний гайморит (дивись повний звід знань). Фолікулярну Зубна кіста доводиться диференціювати в основному з адамантиноми (дивись повний звід знань). Остаточний діагноз може бути встановлений на основі клінічних, рентгенологічне і гістологічний даних.
При рентгенологічному дослідженні роблять внутрішньо-ротову рентгенограмму- при дуже великій кісті доводиться вдаватися до поза-ротової рентгенограмі. Найважливішою ознакою кісти в рентгенівському зображенні є округла або овальна форма дефекту кістки з гладкими і чітко окресленими контурами, а також тонка смужка ущільненої кісткової тканини навколо порожнини. Радікулярная кіста пов`язана з верхівкою кореня (малюнок 2), який може вільно вистояти в порожнину кісти. В просвіті фолікулярної кісти завжди проектується коронковая частина (рисунок 3) цілком або частково сформованого зуба або кілька недорозвинених зубів, серед яких часто один цілком сформований. Рентгенологічне картина фолікулярної кісти зазвичай характерна, вкрай рідко Многозубние фолікулярна кіста по тіньовому зображенню може нагадувати так званий кістозна одонтому (дивись повний звід знань). При нагноившейся кісті або гострому запальному процесі в навколишньому кісткової тканини контури кісти на рентгенограмі виявляються змазаними, може змінюватися і форма кісти, в окружності її з`являються ознаки деструкції кісткової тканини. При великої радикулярної кісті на рентгенограмі видно зміщення коренів сусідніх зубів. При зростанні кісти у верхній щелепі іноді видно відтискування дна верхньощелепної пазухі- в нижній щелепі при руйнуванні губчастого речовини і истончении компактного шару рентгенологічно іноді виявляється патологічний перелом.
Мал. 2. Внутрішньо-ротова рентгенограма зубів верхньої щелепи з радикулярної кістою центрального і бічного різців (вказана стрілкою).
Мал. 3. Внутрішньо-ротова рентгенограма зубів верхньої щелепи з околокоронковой фолікулярної кістою ретенированного ікла (вказана стрілкою).
При кісті, яка проникла в верхньощелепну пазуху, вичерпні дані вдається отримати за допомогою контрастної гайморографіі (дивись повний звід знань) - При введенні контрастної речовини в верхньощелепну пазуху кіста на рентгенограмі виявляється у вигляді округлої форми дефекту наповнення на тлі гомогенної інтенсивної тіні контрастної речовини, що заповнює пазуху .
лікування оперативне
Лише при невеликій (до 8 міліметрів діаметром) радикулярної кісті (кістогранулеми) іноді можливо її лікування шляхом пломбування каналу зуба цементом (дивись повний звід знань Пломбування зубів) з обов`язковим виведенням цементу за апікальний отвір в порожнину кісти.
Операції полягають або в повному видаленні кісти з її оболонкою (цистектомія), або в частковому висічення оболонки кісти і освіті повідомлення з порожниною рота (цистотомія). Цистектомія показана при кістах, що є пороком розвитку одонтогенного епітелію. Цистотомія може бути рекомендована тільки при кістах, що мають запальне походження (радикулярних), або як тимчасовий захід при фолікулярній кісті великого розміру, коли повне вилущеними кісти пов`язане з небезпекою пошкодження сусідніх порожнин (верхньощелепної пазухи, носових ходів) або оголення і пошкодження судинно-нервового пучка на нижній щелепі. Як правило, на верхній щелепі операцію проводять під анестезією інфільтраційної, а на нижній щелепі - під провідникової. При операції в області різців та іклів на нижній щелепі може бути здійснена інфільтраційна анестезія (дивись повний звід знань Анестезія місцева). Перед операцією за допомогою електроодонтодіагностики необхідно визначити життєвість пульпи зубів, прилеглих до Зубна кіста. Якщо передбачається проведення цистектомії, то зуби, розташовані в межах Зубна кіста, що проектуються на рентгенограмі на тлі контурів кісти, необхідно депульпувати і запломбувати їх канали цементом.
цистектомія
Оперативний доступ зазвичай з боку порожнини рота (рисунок 4). Викроюють напівмісячний або трапецієподібний слизово-окісний клапоть в області розташування кісти, основа якого має бути звернено до тіла щелепи. Слизисто-надкостнічний клапоть отслаивают, оголену кістку трепанують копьевідним бором, циліндричної фрезою або долотом, потім розширюють вхід в кісту кістковими кусачками. Оболонку кісти отслаивают зігнутим распатором. Коріння зубів, звернені в порожнину кісти, підлягають резекції. Кісткову порожнину промивають перекисом водню, розчином антисептика. Іноді застосовують пломбування кісткової порожнини гемостатической губкою, губчастої речовини консервованої Гомокі, що, на думку деяких авторів, прискорює процес кісткоутворення. Слизисто-надкостнічний клапоть фіксують декількома швами з тонкого шовного матеріалу. На губу або щоку накладають пов`язку, що давить на 2-3 години з метою попередження гематоми. Шви знімають на 5-6-й день після операції.
При правильно проведеної операції порожнину кісти заповнюється кров`яним згустком, який піддається процесу організації, і через 3-5 місяців настає повна регенерація кісткової тканини.
Цистотомія
Хід оперативного втручання до моменту оголення оболонки кісти такий же, як і при цистектомії. У разі, якщо передбачається резекція коренів, слизисто-окісний клапоть викроюють підставою до краю альвеолярного відростка. Після трепанації видаляють кісткову стінку і вміст кісти і січуть передню частину її оболонки. Потім проводять резекцію верхівок коренів зубів, вистояти в порожнину кісти, а що утворилася кісткову порожнину тампонують йодоформной марлею (малюнок 5). Через 5-7 днів тампон меняют- надалі слід тампонувати тільки вхід в порожнину. Тампонування порожнини припиняють через 3-4 тижнів, потім сам хворий щодня промиває слабким розчином перманганату калію або перекису водню післяопераційну порожнину, користуючись гумовим балоном з м`яким наконечником. Глибина порожнини поступово уменьшается- через 6-8 місяців у більшості хворих на її місці виявляється лише незначна кісткове поглиблення, покрите нормальної слизовою оболонкою.
Мал. 4.
Схематичне зображення деяких етапів цистектомії: а - лінія дугообразного розрізу (чорного кольору) в області розташування кісти- б - слізістонадкостнічний клапоть отслоен- в - кісткова стінка видалена, відшаровування оболонки кісти- г - кіста видалена, верхівка кореня резецірована- слізістонадкостнічний клапоть пришитий - 1 - слизисто-окісний клапоть, 2 - кісткова стінка, 3 - оболонка кісти, 4 - верхівка кореня, 5 - запломбувати порожнину зуба.
Мал. 5.
Схематичне зображення деяких етапів цистотомії: а - слізістонадкостнічний клапоть відшарований і піднятий, кісткова стінка удалена- б - верхівка кореня резецировать, слізістонадкостнічний клапоть ввернуть в порожнину кісти, порожнина кісти затампонірована- 1 - слізістонадкостнічний клапоть, 2 верхівка кореня, 3 - запломбувати порожнину зуба, 4 - тампон в порожнині кісти.
Якщо Зубна кіста значно відтісняє верхньощелепну пазуху, але не перфорує її, доцільніше провести цистотомії. Особливо це показано у осіб молодого віку, так як через 6-12 місяців на місці кісти залишається невелике кісткове поглиблення, а верхньощелепна пазуха знову приймає нормальний розмір. У літніх людей через зниження відновних процесів доцільніше поєднати Зубна кіста з верхньощелепної пазухою з утворенням співустя в нижній носовий хід, як при операції з приводу гаймориту (дивись повний звід знань Гайморит) - рану з боку порожнини рота зашивають наглухо. Об`єднана порожнину існує в подальшому як верхнечелюстная пазуха.
Прогноз при правильному лікуванні сприятливий.
Профілактика зводиться до своєчасного лікування постійних і молочних зубів, уражених каріозним процесом.
Зедгенідзе Г.А.- Наумов П.В.
