Як лікувати кашель у дітей
Як лікувати кашель У ДІТЕЙ
Кашель - рефлекс, спрямований на відновлення прохідності дихальних шляхів (ДП). У житті людини він зустрічається винятково часто. І тому звично вважається, що кашель - не проблема, що його може вилікувати будь-який: і сам хворий, і батьки (якщо мова йде про дитину), і родичі або знайомі, і провізори аптек, не кажучи вже про лікарів. На жаль, це поширена думка може стати причиною неправильного вибору протикашльову терапії, що може завдати шкоди хворому.
Останнє особливо актуально для педіатрії, так як і сам дитячий організм, і захворювання в дитячому віці мають свої особливості. Крім того, причини виникнення кашлю у дітей і дорослих можуть істотно відрізнятися [1, 4, 5]. Тому бездумне використання прийнятих у дорослій терапевтичній практиці препаратів, особливо комбінованих протикашльових препаратів, може виявитися не тільки марним, але навіть привести до погіршення стану дитини.
Вибір і застосування протикашльову терапії в педіатрії припускає знання наступних аспектів:
- причина кашлю;
- особливості формування кашльового рефлексу у дитячому віці;
- механізм дії використовуваних протикашльовими препаратами.
Як зазначено вище, головна функція кашлю - відновлення прохідності дихальних шляхів шляхом видалення секрету і відновлення мукоциліарного транспорту бронхіального секрету (мукоциліарного кліренсу).
Причин виникнення кашлю в дитячому віці досить багато, але найчастіше він є симптомом інфекції. При цьому інфекційно-запальний процес може локалізуватися у верхніх відділах ДП. Це гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, фарингіти, синусити, загострення тонзиліту, ларингіти. Кашель також є симптомом інфекції нижніх відділів ДП - трахеїти, бронхітів, пневмоній, або сполучення інфекції верхніх і нижніх відділів ДП.
Друге місце серед причин кашлю у дітей займає бронхоспазм (наприклад, при бронхіальній астмі, обструктивному бронхіті). Далі слід обструкція ДП вузькому бронхіальним секретом, аспірованої чужорідними тілами, рідинами, ендогенними і екзогенними утвореннями і т. Д. Нарешті, причиною кашлю може бути набряк легеневої паренхіми різного генезу, а також і деякі інші фактори (наприклад, роздратування плеври і т. Д .).
Порушення мукоциліарного кліренсу в дитячому віці також може бути обумовлено декількома причинами [1, 5]:
- гіперплазію слизової бронхів під впливом інфекційного, алергічного або іншого запалення;
- набряком слизової бронхіального дерева;
- підвищенням секреції слизу;
- збільшенням в`язкості секрету;
- зниженням освіти сурфактанту;
- бронхоспазмом;
- дискінезією бронхів, т. е. зменшенням їх калібру на видиху більш ніж на 25% в порівнянні з калібром на вдиху.
Нарешті, порушення мукоциліарного кліренсу може бути викликано поєднанням двох або більше цих факторів.
Клінічні прояви кашлю у дітей варіюють від сильного болісного, що супроводжується блювотою, занепокоєнням і / або больовим синдромом, що порушує сон і самопочуття дитини, - до непомітного постійного покашлювання, майже не робить впливу на самопочуття і поведінку. В останньому випадку дитина зазвичай не потребує спеціального протикашльову лікуванні, але з`ясувати причини кашлю проте необхідно.
Лікування кашлю показано тільки в тих випадках, коли кашель порушує самопочуття і стан хворого. При цьому завжди слід починати з усунення його причини. Необхідність в лікуванні власне кашлю, тобто в призначенні так званої противокашлевой терапії, виникає головним чином при наявності у дитини непродуктивного, сухого, нав`язливого кашлю. Особливістю такого кашлю є те, що він не призводить до евакуації скупчився в ДП секрету та / або не звільняє рецептори слизової респіраторного тракту від дратівної дії, наприклад, при ирритативном або алергічному запаленні. Слід підкреслити, що у дітей раннього віку непродуктивний кашель частіше обумовлений підвищеною в`язкістю бронхіального секрету, порушенням «ковзання» мокротиння по бронхіальному дереву, недостатньою активністю миготливого епітелію бронхів і скорочення бронхіол. Тому метою призначення протикашльову терапії в подібних випадках є розрідження мокротиння, зниження її адгезивність і посилення тим самим ефективності кашлю.
Таким чином, ефективність протикашльову терапії полягає, по суті, в посиленні кашлю за умови переведення його із сухого непродуктивного у вологий і продуктивний. Це в кінцевому рахунку і приводить до відновлення прохідності дихальних шляхів, усунення подразнення слизової, припинення кашльового рефлексу.
Лікування продуктивного вологого кашлю, що полягає в придушенні кашльового рефлексу, проводиться у дітей лише в особливих ситуаціях: коли кашель дуже інтенсивний і виснажує малюка, супроводжується блювотою, порушує сон дитини або коли виникає високий ступінь ризику розвитку аспірації (наприклад, у дітей з важкою патологією ЦНС ).
Таким чином, для правильного вибору протикашльову лікування необхідно, по-перше, встановити діагноз захворювання, що викликало кашель у дитини-по-друге, оцінити його продуктивність, давність та інтенсивність, а також ступінь впливу на стан хворого-доцільно також оцінити характер бронхіального секрету ( слизовий або гнійний, ступінь в`язкості, «рухливості», кількість і т. д.), наявність або відсутність бронхоспазму.
Отже, у вирішенні питань про необхідність і раціональному виборі противокашлевого лікування для дитини участь лікаря-педіатра просто необхідно. Більш того, правильний вибір протикашльову терапії завжди заснований на хорошому знанні механізмів дії препаратів з ефектом протикашльовим, що також є прерогативою лікаря.
Серед протикашльових лікарських засобів можна виділити власне протикашльові препарати, препарати з опосередкованим протикашльовим ефектом і комбіновані (див. Табл.).
Препарати противокашлевого дії прийнято ділити на дві основні групи: засоби центральної дії і засоби периферичної дії (аферентні, еферентні і поєднані). Серед засобів периферичної дії виділяють препарати рослинного і синтетичного походження [2, 3, 6, 7].
Препарати від кашлю центральної дії покликані придушити функцію кашльового центру довгастого мозку або пов`язаних з ним інших нервових центрів мозку. До них відносяться препарати з наркотичним ефектом (кодеїн, діонін, морфін, декстрометорфан) і препарати, що роблять ненаркотичне протикашльову дію в поєднанні з знеболюючим, заспокійливим і, як правило, слабким спазмолітичну ефектом. Це - глауцина гідрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс і інші. До препаратів центральної ненаркотичної дії відноситься бронхолітин - комбінований препарат, до складу якого глауцина гідрохлорид, ефедрин, ефірна олія шавлії і лимонну кислоту.
Препарати наркотичної дії застосовуються в педіатрії вкрай рідко, тільки в умовах стаціонару і з особливих показаннями: в основному при онкологічних захворюваннях дихального тракту (опійні препарати, декстрометорфан), для пригнічення кашльового рефлексу при проведенні бронхографії, бронхоскопії і при інших хірургічних втручаннях.
Препарати ненаркотического дії використовуються ширше, але, на жаль, часто неправильно і необгрунтовано. Медичним показанням до їх призначення є нагальна потреба в придушенні кашлю. У педіатрії така необхідність зустрічається рідко. У дітей раннього віку (в перші три роки життя) вона виникає при кашлюку і в випадках дуже інтенсивного продуктивного кашлю при надмірно рясному і рідкому бронхіальному секреті (бронхорея), коли з`являється загроза аспірації.
Необхідно відзначити, що у дітей раннього віку бронхоспазм теж рідкість. Зазвичай обструктивний синдром і особливо виражений обструктивний синдром у цьому віці обумовлені гіперплазією і інфекційно-запальним набряком слизової бронхів, порушенням моторики бронхіол і зниженням рухливості секрету через його підвищену в`язкість і низький рівень сурфактанта. Тому протикашльові препарати центральної дії тут просто не мають точки прикладання. Більш того, пригнічуючи кашльовий рефлекс, вони сповільнюють звільнення ДП від секрету, погіршують аеродинаміку респіраторного тракту та процеси оксигенації легенів, збільшуючи дихальну недостатність.
У старшому віковому періоді ці препарати можуть бути корисні у випадках кашлю, асоційованого з помірним бронхоспазмом. При цьому вони застосовуються самостійно або як доповнення до бронхолитикам і препаратів, переважною алергічне або ирритативное запалення.
Група протикашльові ненаркотичних засобів центральної дії також показана при кашлі, пов`язаному з подразненням слизових верхніх (надгортанних) відділів ДП внаслідок інфекційного або ирритативного запалення. У цих випадках їх застосування зазвичай виявляється більш результативним в поєднанні з препаратами периферичної дії з обволікаючим ефектом. Прикладом такого препарату, який володіє комбінованим впливом, може служити бронхолітин. Але його використання виправдано лише при відсутності виражених ознак бронхіту, так як входить до бронхолітин ефедрин «підсушує» слизову бронхів, підвищує в`язкість бронхіального секрету, уповільнює мукоциліарний транспорт. З іншого боку, ефедрин надає збудливу дію на центральну нервову систему, порушує сон дитини і сприяє посиленню непродуктивного кашлю і задишки.
Протикашльові засоби периферичної дії впливають або на аферентних, або на еферентної компоненти кашльового рефлексу, або ж мають поєднаний ефект. Препарати з аферентним ефектом діють як м`які анальгетики або анестетики на слизову оболонку дихальних шляхів і зменшують рефлекторну стимуляцію кашльового рефлексу. Крім того, вони змінюють освіту і в`язкість секрету, розслаблюють гладку мускулатуру бронхів. Препарати з еферентних дією підвищують рухливість секрету, як би покращуючи його «ковзання» по слизовій, зменшують в`язкість слизу або підсилюють ефективність і силу самого кашльового механізму.
Одним з найефективніших аферентних протикашльові засоби периферичної дії є зволоження слизових. Для цього використовуються аерозолі і парові інгаляції, які зменшують подразнення слизової і знижують в`язкість бронхіального секрету. Інгаляції водного пара самі по собі або з додаванням медикаментів (хлорид або бензоат натрію, гідрокарбонат натрію, хлорид амонію, рослинні екстракти, такі як евкаліпт, евкабал бальзам, бронхикум ингалят і ін.) - найпростіший, найдоступніший і найпоширеніший метод зволоження. Поряд з цим може бути використано багато пити (включаючи лікувальні чаї і збори, в яких поєднуються еферентної і аферентних механізми дії), а у важких випадках (в умовах стаціонару) - внутрішньовенні інфузії рідин.
Обволікаючі засоби також відносяться до периферичних протикашльовим засобам афферентного дії. Ці препарати в основному застосовуються при кашлі, що виникає внаслідок подразнення слизової верхніх надгортанних відділів респіраторного тракту. Дія їх засновано на створенні захисного шару для слизової оболонки носо-і ротоглотки. Зазвичай вони представляють собою таблетки для розсмоктування в роті або сиропи і чаї, що містять рослинні екстракти (евкаліпта, акації, лакриці, дикої вишні та ін.), Гліцерин, мед та інші компоненти.
Местноанестезирующие кошти (бензокаїн, циклаин, тертакаин) також є засобами афферентного дії, але використовуються тільки в умовах стаціонару, за показниками, зокрема для афферентного гальмування кашльового рефлексу при проведенні бронхоскопії або бронхографії.
До препаратів еферентної дії відносяться відхаркувальні засоби. Це рослинні екстракти (алтей, аніс, оман, багно, материнка, іпекакуана, мати-й-мачуха, подорожник, росичка, солодка, соснові бруньки, фіалка, чебрець, термопсис та ін.), Терпингидрат, йодиди. Механізм дії цих коштів заснований на видаленні бронхіального секрету з дихальних шляхів за рахунок зниження його в`язкості при збільшенні обсягу. Більшість відхаркувальних препаратів підсилюють секрецію слизу за рахунок рефлекторного подразнення залоз слизової бронхів. Деякі, наприклад, йодиди і ряд рослинних препаратів (чебрець, росичка, термопсис, іпекакуана і ін.), Роблять також пряму дію на секреторні бронхіальні клітини і виділяються в просвіт бронхіального дерева, підсилюючи при цьому секрецію слизу і збільшуючи її обсяг. Вони частково активують моторну функцію бронхіол і війчастого епітелію слизової бронхів. Поряд з цим такі засоби, як термопсис, іпекакуана підсилюють діяльність блювотного і дихального центрів довгастого мозку.
Рослинні екстракти входять до сиропи, краплі і таблетки від кашлю, є складовими грудних зборів. Необхідно відзначити, що рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки для дитини, особливо раннього віку. Так, препарати іпекакуани сприяють значному збільшенню обсягу бронхіального секрету, підсилюють блювотний рефлекс. Підсилює блювотний і кашльовий рефлекси трава термопсису. Тому у дітей перших місяців життя, у дітей з ураженням ЦНС використовувати їх не слід: вони можуть стати причиною аспірації, асфіксії, освіти ателектазів або посилити блювоту, пов`язану з кашлем. Аніс, солодка і материнка мають досить виражений проносний ефект і не рекомендуються при наявності у хворої дитини діареї.
Значне збільшення обсягу мокротиння відзначається і при застосуванні йодидів (йодиду калію, йодиду натрію, йодованого гліцеролу). Використання цих препаратів в педіатрії також повинно бути обмежено, так як відхаркувальний ефект йодидів спостерігається лише при призначенні їх в дозах, близьких до нестерпним, що завжди небезпечно в дитячій практиці. Крім того, вони мають неприємний смак (виняток - йодований гліцерин, але й ефект від його прийому вкрай незначний).
Відео: Як лікувати сильний кашель, лікування сильного кашлю у дітей
До негативних якостей відхаркувальних засобів відноситься і необхідність їх частого прийому (кожні 3-4 години), що вельми дратує хворої дитини і викликає в нього негативну реакцію на лікування, а також низьку ефективність подібної терапії.
Значно більш ефективними протикашльовими препаратами з еферентних периферичною дією є муколітиків. Вони добре розріджують бронхіальний секрет за рахунок зміни структури слизу. До них відносяться похідні цистеїну (ацетилцистеїн, АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеїн (флуімуціл)), бромгексин (бісольван), амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (Пульмозім), протеолітичні ферменти (дезоксирибонуклеаза) і ін. [2, 3, 7-10].
Особливістю муколітиків є те, що, розріджуючи мокротиння, вони практично не збільшують її обсяг, тобто позбавлені негативного ефекту відхаркувальних препаратів. Розріджує дію протеолітичних ферментів засноване на розриві пептидних зв`язків молекул білків бронхіального секрету. Ацетилцистеїн, карбоцистеин і N-ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол порушують цілісність дисульфідних зв`язків кислих мукополісахаридів і гелю мокротиння, тим самим розріджуючи її.
Дія ацетилцистеїну посилюється також за рахунок підвищення синтезу секрету мукозних клітин, що сприяє лізису фібрину. Крім того, за рахунок активації синтезу глутатіону в імунокомпетентних клітинах під впливом тривалого прийому АЦЦ спостерігається посилення процесів дозрівання Т-лімфоцитів і підвищення антиоксидантної активності.
Бромгексин і амброксол володіють також здатністю стимулювати вироблення ендогенного легеневого сурфактанта (антіателектатіческого фактора), а амброксал крім того сповільнює його розпад. Сурфактант, як відомо, забезпечує стабільність альвеолярних клітин у процесі дихання, перешкоджає спаданню альвеол, захищає їх від впливу зовнішніх несприятливих факторів, покращує «ковзання» бронхолегеневого секрету по епітелію слизової бронхів. Зниження в`язкості слизу, поліпшення її ковзання значно підвищують плинність мокротиння і полегшують її виділення з дихальних шляхів.
Карбоцістеін, на відміну від АЦЦ, бромгексину та амброксолу, володіє мукорегуляторним дією, знижуючи синтез нейтральних і підвищуючи продукцію кислих муцинів. Він також сприяє підвищенню синтезу IgA епітеліальними клітинами і, істотно зменшуючи кількість келихоподібних клітин, особливо в термінальних відділах бронхіол, знижує продукцію слизу. Тому карбоцистеин не рекомендується поєднувати з препаратами, що знижують секрецію бронхіальної слизу, при мізерному освіту мокротиння, а також при схильності до запорів.
Муколитики можуть бути широко використані в педіатрії при лікуванні кашлю, викликаного захворюваннями нижніх відділів ДП (трахеїти, ларинготрахеїти, бронхіти, пневмонії), особливо у дітей перших п`яти років життя, у яких підвищена в`язкість бронхіального секрету є основним патогенетичним фактором формування кашлю. Схильність до недостатності синтезу сурфактанта обґрунтовує використання таких препаратів, як амброксол і бромгексин, в неонатологічної практиці і у дітей перших тижнів і місяців життя.
Одним з недоліків АЦЦ, карбоцистеина і частково бромгексину є їх здатність посилювати бронхоспазм. Тому використання цих препаратів в гострий період бронхіальної астми не показано.
Ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол непогано зарекомендували себе при хронічних бронхітах, бронхоектазах, муковісцидозі, інших ферментопатиях, для яких характерні підвищення в`язкості і нерідко гнійний або слизисто-гнійний характер мокротиння. Але в даній ситуації такі муколитики, як дорназе, мають переваги, так як більш ефективно розріджують гнійне мокротиння.
В даний час широко використовується препарат гвайфенезин. Він входить до складу таких засобів, як колдрекс-бронхо, робитуссин - мікстура від кашлю, туссин (комбінований препарат, до складу якого, поряд з гвайфенезином, карамель, гліцерин, лимонну кислоту, бензоат натрію, кукурудзяний сироп) і ряд інших широко рекламованих безрецептурних протикашльові засоби . Доза гвайфенезина зазвичай становить від 100 до 200 мг на прийом кожні 4 години. Гвайфенезін може бути використаний у дітей старше трьох років.
За своєю дією гвайфенезин займає проміжне положення між відхаркувальними і муколитическими препаратами. На відміну від описаних вище відхаркувальних, дія гвайфенезина заснована на зниженні поверхневого натягу і прилипання мокротиння до слизової бронхів і зниження її в`язкості за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів слизу. Але здатність збільшувати секрецію слизу (хоча і менш в`язку) зближує гвайфенезин з відхаркувальними препаратами. Побічних дій у гвайфенезину не відзначено, але немає і достовірних даних про його ефективність.
Використання в педіатрії препаратів з опосередкованим протикашльовим дією має вельми обмежені свідчення. Наприклад, антигістамінні препарати не рекомендується застосовувати при лікуванні кашлю у дітей, особливо раннього віку, так як їх «висушують» дію на слизову бронхів посилює непродуктивний кашель, що викликається і без того в`язким характером секрету. В силу тих же причин у дітей не застосовуються Протинабрякові засоби (декогестанти), що використовуються при гострому риніті і кашлі у дорослих.
Бронхолитики (еуфілін, теофілін) показані до застосування, якщо кашель асоційований з бронхоспазмом. Використання атропіну взагалі небажано як у дітей, так і у дорослих, оскільки він згущує мокротиння, роблячи її більш в`язкою і трудноудалимой.
Хотілося б особливо зупинитися на використанні комбінованих препаратів від кашлю. Ця група ліків, зазвичай відпускаються без рецепта або прописуються лікарями і містять два і більше компонентів. Ряд комбінованих препаратів включають протикашльовими препаратами центральної дії, антигістамінний, відхаркувальний і деконгестантів (бронхолітин, дигідрогеноцитратпісля, синекод, гексапневмін, Лорейн). Часто вони також включають бронхолитик (солутан, трисолвин) і / або жарознижувальний компонент, антибактеріальні засоби (гексапневмін, Лорейн). Такі препарати полегшують кашель при бронхоспазмі, зменшують прояви респіраторної вірусної (наприклад риніт) або бактеріальної інфекції, а й призначати їх слід за відповідними показниками. Нерідко такі препарати не показані або навіть протипоказані у дітей раннього віку, особливо перших місяців життя.
Крім того, в комбінованих препаратах, зокрема в препаратах, виписуються лікарями, можуть поєднуватися протилежні за своєю дією медикаментозні засоби, наприклад антигістамінні препарати і відхаркувальні (порошок Звягінцева і його варіанти). Багато прописи містять субоптимальних або низькі концентрації препаратів, що знижує їх ефективність. Але, зрозуміло, є й цілком виправдані комбінації лікарських засобів.
Якщо основна скарга - власне кашель, завжди краще використовувати один препарат і в повній дозі, але препарат, що діє на специфічний для даного хворого компонент кашльового рефлексу. Наприклад, для полегшення кашлю, пов`язаного з явищами гострої інфекції верхніх відділів дихальних шляхів, показані таблетки або сиропи з обволікаючим периферичним дією або їх поєднання (у дітей старшого віку і підлітків) з ненаркотичними препаратами центральної дії типу либексина. При гострому ларингіті, трахеїті, бронхіті і пневмонії для посилення бронхіальної секреції і розрідження в`язкого мокротиння найбільш сприятливу дію надає зволоження дихальних шляхів. Якщо воно неефективно, в лікування додають відхаркувальні препарати і муколітики.
Муколитики є препаратами вибору за наявності в`язкого, слизово-гнійної або гнійної мокроти і у дітей зі зниженим синтезом сурфактанту (ранній вік, недоношеність, тривалий перебіг бронхіту, пневмонія, муковісцидоз, дефіцит a1-антитрипсину).
При кашлі у хворого з явищами бронхоспазму доцільно призначення (поряд зі зволоженням і відхаркувальні препаратами) бронхолитиков, протиалергічних та протизапальних препаратів, але не показані протикашльові препарати центральної дії і муколітики типу ацетилцистеїну.
У дітей раннього віку, у дітей з вираженим блювотним рефлексом, у дітей з високим ризиком аспірації протипоказані відхаркувальні препарати, що збільшують обсяг секрету і особливо підсилюють блювотний і кашльовий рефлекси. А для цілеспрямованого придушення непродуктивного кашлю, обумовленого роздратуванням слизової ДП, наприклад при коклюші, навпаки, можливе використання протикашльових ненаркотичних засобів центральної дії.
література
1. Артамонов Р. Г. Стан бронхів при затяжних і хронічних сегментарних і пайових пневмоніях у дітей перших років життя. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1958.
2. Ігнатьєва Е, П. Макарова О. В. Нонік В. Є. Сучасні відхаркувальні засоби // Світ ліків. 1998. № 1. С. 10-13.
3. Машковський М. Д. Лікарські засоби. М. Медицина, 1993.
4. Рачинський С. В. та співавт. Бронхіти у дітей. Л. Медицина, 1978. 211 с.
5. Таточенко В. К. та співавт. Гострі захворювання органів дихання у дітей. М. Медицина, 1981. 206 с.
6. Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. М. 1997. Т. 1. С. 407-410.
7. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії. М. 1999.
8. Anmmon H. P. Incrisde the glucose by ACC during hiperglicem Arsne // 1992. 42. P. 642-645.
9. Bianchi M. et al. Ambroxol inhibits interleucin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cell // Agents and Actions. Vol. 31: 3/4.
10. Ziment I. Acetilcysteins: a drag with in intertstin past end a future // Respiration, 1986. 50 suppi 1: 20-30.
